夏季障害児水泳教室

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西暦 年 月 日

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氏名

続柄

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事前説明会（保護者向け） ※
「7/10(水)13:30中野区立総合体育館」に

水泳教室に参加する方の安全管理に万全を期するため必要になりますので、下記の質問になるべく詳しくお答えください。この資料は水泳指導の参考にするために使用します。

１　水泳について

（１）今までにプール・川・海などに入ったことがありますか ※

（２）水を怖がりますか ※

（３）泳げますか ※

「少し泳げる」と答えた人は何ｍぐらい泳げますか
ｍぐらい

２　障害の状況について

（１）お持ちの手帳について
愛の手帳（療育手帳） 度

その他の手帳

級

（２）障害の内容について具体的にご記入ください
知的障害

発達障害

肢体不自由（麻痺がある部分）

精神障害

視覚、聴覚

心臓や内臓の疾患

上記以外の疾患、障害（診断は受けていないが心配な点等もご記入ください）

（３）医師に注意をされていることがありますか ※

「はい」の場合、内容を具体的に教えてください

（４）現在、医師に水泳を禁止されていますか ※

（５）現在、治療中の病気等はありますか ※

「はい」の場合、内容を具体的に教えてください

（６）主治医名・病院・電話番号

３　てんかん発作について（てんかん以外の病気で発作が出る方もご記入ください）
※万が一の場合大変危険です。できるだけ詳細に記入してください

（１）脳波検査でてんかん波が出ていたことがありますか ※

（２）てんかん発作を起こしたことがありますか ※

（３）最近起こした発作はいつですか
年　 月ごろ

（４）発作の起こる間隔はどのくらいですか
　 　 回ぐらい

（５）発作を起こすとどのようになりますか


（６）発作の前兆を具体的に教えてください

（７）抗てんかん薬を服用していますか ※

「はい」の場合、種類を教えてください

服用時間 　１日の服用回数 回

４　日常について

（１）排便についてか
・自分からトイレの指示ができますか ※

・できる場合、どのように表現できますか


・排便は一人でできますか ※

（２）意思の疎通、行動について ※

・言葉の理解ができますか ※

・言いたいことはどのように伝えますか ※

・特に嫌な時、疲れた時はどのように伝えますか

・対人関係について

・日常の運動について具体的に（運動の種類、量、頻度、時間、得意な動作、苦手な動作など）

５　その他
・医師に水泳を禁じられている方は参加できません
※診断書の提出が必要になる場合があります。
　例えば、心臓疾患、伝染性の病気に罹患・感染、開放性の傷、尿路感染、
薬の副作用で意識が薄くなる場合など

・教室へのご意見・ご要望


中野区立第二中学校の駐車場は利用できません。
（駐車場が利用できないと来場できない理由がある場合は担当までご相談ください。）


参加同意書
一般社団法人中野区体育協会 　あて
上記のとおり「水泳教室」に参加を申し込みます。
なお、参加者は医師に水泳を禁止されていません。参加時には注意事項を守ります。
私（参加者）は、医師に水泳を禁止されていません。教室参加にあたり健康管理には十分に配慮し、万一の事故に対しても、一切の自己責任において処理します。また、参加者が教室参加するにあたり、一切の責任は私（保護者）が負うとともに、本教室へ参加します

上記に同意します