参加者氏名 ※

ふりがな ※

年齢 ※

メールアドレス ※

住所 ※

電話番号 ※ 半角で入力してください。(ハイフンなしでも可)

性別 ※
男女

介助者名 ※

続柄 ※

付添い方法 ※
見学参加者と一緒にプールに入る

上記以外の緊急連絡先

氏名

続柄

電話番号 半角で入力してください。(ハイフンなしでも可)

・医師に水泳を禁じられている方は参加できません
※診断書の提出が必要になる場合があります。
　例えば、心臓疾患、伝染性の病気に罹患・感染、開放性の傷、尿路感染、
薬の副作用で意識が薄くなる場合など

参加同意書
中野区体育協会様
私（参加者）は、医師に水泳を禁止されていません。教室参加にあたり健康管理には十分に配慮し、万一の事故に対しても、一切の自己責任において処理します。また、参加者が教室参加するにあたり、一切の責任は私（保護者）が負うとともに、本教室へ参加します

上記に同意します